FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS



I.                   Identitas Bayi/keluarga
a.       Nama Bayi                  :
b.      Tanggal masuk            :                                   No.RM :
c.       Jenis Kelamin              :
d.      Tgl lahir/usia                :
e.       BB/PB                         :
f.       Apgar Score                :
g.      Jenis kelamin               :
h.      Anak ke                       :
i.        Nama ayah                  :
j.        Pekerjaan                     :
k.      Pendidikan                  :                      
l.        Nama ibu                     :
m.    Pekerjaan                     :
n.      Pendidikan                  :                      
o.      Alamat                                    :
p.      Diagnosa Medis          :

II.                Pengkajian Neonatus
1. Reflek
Moro  (     )            Menggenggam (     )                Mengisap (     )

2. Tonus/aktifitas
Aktif (     )             Tenang (     )                Letargi (      )               Kejang (      )
Menangis: keras (     )                    Lemah (     )
                  Melengking (      )        Sulit menangis (     )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior           : lunak (     )     tegas (     )       datar (     )
                                            menonjol (     )                       cekung (      )
b. Sutura Sagitalis             : tepat (     )      terpisah (     )   menjauh (     )
c. Gambaran wajah           : Simetris (     )             asimetris (      )
d. Molding                                    : caput succedanum (     )        Cephalotoma (     )
4. Mata      :
Bersih (      )                      sekresi (     )
5. THT
a. Telinga: normal (     )     abnormal (     )
b. Hidung : normal (     )   abnormal (      )
6. Abdomen
a. Lunak (     )        tegas (     )       datar (     )       kembang (     )
b. Lingkar Perut :............... cm
c. Liver : < 2 cm (     )                   > 2cm (     )
7. Toraks
a. Simetris (     )                             asimetris (     )
b. Klavikula normal (     )              abnormal (     )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan-kiri sama (      )                    Tidak sama (     )
b Bunyi nafas disemua lapang paru terdengar (     )         tidak terdengar (     )
                                                                  menurun (      )
c. Suara nafas : Bersih (     )          Ronchi (     )   
                              Rales (      )      sekresi (      )
d. Respirasi : spontan (      )          alat bantu (      )

9. Jantung
a. Bunyi normal (     )                    Frekuensi :
b. Murmur (     )
c. Waktu pengisian kapiler :
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (     )      ROM terbatas (     )     Tidak terkaji (    )

Nadi perifer
Keras
Lemah
Tidak ada
Brakial kanan



Brakial kiri



Femoral kanan



Femoral kiri




11. Umbilikus
Normal (     )          Abnormal (     )            Inflamasi (     )             Drainase (     )
Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas atas    : Normal (     )              Abnormal (    )
                              Sebutkan :
Ekstremitas bawah: Normal (     )             Abnormal (     )
                              Sebutkan :
Panggul                 :Normal (     )               Abnormal (    )             Tak terkaji(   )
12. Genital
Perempuan Normal (    )    Laki-laki normal (     )             Abnormal (    )
13. Anus paten (     )                     Imperforata (     )
14. Kulit
a. Warna : Pink (     )         pucat (     )       jaundice (     )
                  sianosis pada kuku (     )          sirkumoral (       )
                  periorbital (      )          seluruh tubuh (      )
b. Kemerahan (rash) (        )
c. Tanda lahir :
15. Suhu
a. Lingkungan :
inkubator (      )     boks terbuka (      )      pengaturan suhu (      )
b. Suhu kulit :
                       
III.             Riwayat Prenatal (ANC)
1.      Jumlah kunjungan    :
2.      Bidan/dokter                        :
3.      Pend-kes yang didapat        :
4.      HPHT                                   :
5.      Kenaikan BB selama hamil :
6.      Komplikasi Hamil                :
7.      Komlikasi Obat                    :
8.      Obat-obatan yang didapat   :
9.      Pengobatan yang didapat    :
10.  Riwayat hospitalisasi           :
11.  Golongan darah ibu             :
12.  Kehamilan direncanakan/tidak :

IV.             Pemeriksaan Kehamilan
1.      Rubella         :
2.      Hepatitis       :
3.      GO               :
4.      Herpes          :
5.      HIV              :
6.      Sebutkan      :

V.                Riwayat Persalinan
1.      Awal persalinan                   :
2.      Lama persalinan                   :
3.      Komplikasi persalinan          :
4.      Terapi yang diberikan                                  :
-          Jenis dan jumlah                                  :                                  
-          Lama pemberian                                  :
5.      Lama antara ruptur vagina dan saat partus  :
6.      Jumlah air ketuban                                       :
7.      Anestesi yang diberikan                               :
8.      Ada/tidak mekonium                                   :

VI.             Catatan Monitoring Fetus
1.      Indikasi dilakukan monitoring         :
2.      Monitoring Internal/eksternal          :
3.      Pola FHR (Fetal Heart Rate)           :
4.      Analisa gas darah                             :

VII.          Riwayat Kelahiran
1.      Lama Kala II            :
2.      Cara melahirkan       :Pervaginam                (       )
Bantuan forcep/vacum (      )
Caesar                         (       )
3.      Tempat melahirkan   :RS/RSB         (      )
Rumah             (      )
Tempat lain     (      )
4.      Anestesi yang didapat:
5.      Obat-obatan             :
6.      Pola FHR Kala II     :
7.      Presentasi                 :Distosia bahu (     )
Compound      (      )

VIII.       Riwayat Postnatal            
1. Usaha nafas dengan bantuan (       )                  tanpa bantuan (      )
2. Apgar score 5 menit I   (      )                            5 menit ke-2  (      )
3. Kebutuhan resusitasi :
- Jenis :
-Lama :
4. Adanya trauma lahir     : (      )
5. Adanya narkosis           : (      )
6. Keluarnya urin              : (      )
7. Prosedur yang dilakuka            n:
      - Aspirasi gaster          : (     )
      - Suction                      : (     )
      - Lain-lain                    : (     )
IX.             Riwayat Sosial
1.      Struktur Keluarga



2.      Budaya :
Suku                   : .............................
Agama                : .............................
Bahasa Utama    :.............................
3.      Perencanaan makanan bayi :

4.      Problem sosial yang penting :
-          Perbedaan bahasa                                            (      )
-          Kurangnya sistem pendukung sosial               (      )
-          Riwayat penyalahgunaan zat adikti                (      )
-          Lingkungan rumah yang kurang memadai      (      )
-          Keuangan                                                        (      )
-          Lain-lain                                                          (       )
                 
5.      Hubungan orangtua dan bayi
IBU
TINGKAH LAKU
AYAH

Menyentuh


Memeluk


Berbicara


Berkunjung


Memanggil  nama


Kontak mata


a.       Orang terdekat yang dapat dihubungi         :
b.      Orang tua berespon terhadap penyaki         :
Ya (      )       Tidak (      )
Respon :
c.       Orang tua berespon terhadap hospitalisasi   :
Ya (      )       Tidak (     )
Respon :
d.      Anak yang lain                                             :
No
Nama anak
Jenis kelamin
Riwayat persalianan
Jenis imunisasi





















e.       Data tambahan                                             :
Reflek-reflek pada bayi :
-          Rooting
-          Suching
-          Ekstrusion
-          Kremastrik
-          Babinski
-          Glabellar
-          Dll

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

Pengaruh Globalisasi Terhadap Perkembangan Keperawatan komunitas Komunitas

BAB I PENDAHULUAN A.  Latar Belakang Profesionalisme keperawatan komunitas merupakan proses dinamis dimana profesi keperawatan komunitas yang telah terbentuk (1984) mengalami perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai dengan tuntutan profesi dan kebutuhan masyarakat. Proses profesionalisasi merupakan proses pengakuan terhadap sesuatu yang dirasakan, dinilai dan diterima secara spontan oleh masyarakat. Profesi Keperawatan komunitas, profesi yang sudah mendapatkan pengakuan dari profesi lain, dituntut untuk mengembangkan dirinya untuk berpartisipasi aktif dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia agar keberadaannya mendapat pengakuan dari masyarakat. Untuk mewujudkan pengakuan tersebut, maka perawat masih harus memperjuangkan langkah-langkah profesionalisme sesuai dengan keadaan dan lingkungan sosial di Indonesia. Proses ini merupakan tantangan bagi perawat Indonesia dan perlu dipersiapkan dengan baik, berencana, berkelanjutan dan tentunya memerlukan waktu yang lama. Indone...
Baca selengkapnya

KONSEP DASAR KELUARGA DAN LANJUT USIA (LANSIA)

Konsep Dasar Keluarga a.        Pengertian Keluarga adalah sekumpulan orang yang dihubungkan oleh ikatan perkawinan, adopsi, kelahiran yang bertujuan menciptakan dan mempertahankan budaya yang umum, meningkatkan perkembangan fisik, mental, emosional serta social individu-individu yang didalamnya dilihat dari interaksi yang regular dan ditandai dengan adanya ketergantungan dan hubungan untuk mencapai tujuan umum. ( Duval, 1972 ). Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal di suatu tempat dibawah satu atap dalam keadaaan saling ketergantungan ( Depkes RI, 1998 ). Keluarga adalah dua atau lebih individu yang tergantung karena hubungan darah, hubungan perkawinan atau pengangkatan mereka hidup dalam satu rumah tangga, berinteraksi satu sama lain dan didalam perannya masing-masing menciptakan serta empertahankan kebudayaan. ( Salvicion G. Bailon dan Aracelis Maglaya, 1989 ). b. ...
Baca selengkapnya

Konsep Dasar Pengantar Riset Keperawatan Dan EBNP (Evidance Based Nursing Practice)

]BAB I PENDAHULUAN 1.1   Latar Belakang Riset atau penelitian adalah suatu usaha yang sistematis, terkendali dan dan empiris dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan penyelesaian masalah. Penelitian terapan adalah penelitian yang diarahkan untuk tujuan mengatasi masalah melalui metode ilmiah (Bondan Palestin, 2007). Riset keperawatan menurut American Nurse’s Assosiation (1981) adalah pengembangan pengetahuan tentang kesehatan dan kemajuan kesehatan di dalam keseluruhan rentang kehidupan, merawat atau memelihara orang yang mengalami masalah kesehatan dan ketidakmampuan baik fisik maupun psikologis (Windi Arini dkk, 2010). Evidance Based Nursing Practice merupakan fakta terbaik dari riset diaplikasikan secara hati-hati dan bijaksana dalam tindakan preventif, pendeteksian, maupun asuhan keperawatan. Evidance Based Nursing Practice ) adalah ketelitian yang digunakan dalam membuat keputusan klinik tentang perawatan pasien (Windi Arini dkk, 2010). Proses penelitian diawali dengan penyu...
Baca selengkapnya